Образец заполнения заявления о прикреплении к детской поликлинике

Образец заполнения заявления о прикреплении к детской поликлинике

Уважаемые граждане!

Вы имеет право на выбор медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования не чаще, чем один раз в календарный год (либо чаще: при смене места жительства и в ряде других частных случаев). Реализовать это право Вы можете в любое время в течение всего календарного года, написав заявление о выборе медицинской организации в ту или иную поликлинику.

Именно заявление о выборе медицинской организации подтверждает факт выбора той или иной поликлиники. Прикрепиться можно только к одной медицинской организации.

Прикрепление на обслуживание в медицинской организации осуществляется к врачу-терапевту, врачу-терапевту участковому, врачу-педиатру, врачу-педиатру участковому, врачу общей практики (семейному врачу), оказывающими первичную медико-санитарную помощь.

С 1 января 2015 года планируется перевести оплату медицинской помощи, оказанной гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на финансирование по подушевому нормативу.

Заполненное Вами заявление о выборе медицинской организации поможет поликлинике получить определённый объём финансирования для оказания медицинской помощи надлежащего качества, включая профилактику различных заболеваний.

У Вас не должно быть никаких опасений: территориально-участковый принцип организации оказания первичной медико-санитарной помощи остается приоритетным, и отказов в оказании бесплатной медицинской помощи в поликлиниках по месту Вашего жительства не будет.

В случае возникновения вопросов Вы всегда можете обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис обязательного медицинского страхования, а также в отдел защиты прав застрахованных ТФОМС Нижегородской области по тел: (831)438-32-25.

Как прикрепиться?

При прикреплении на обслуживание застрахованного по программе обязательного медицинского страхования гражданина необходимо:

1. В медицинской организации, к которой гражданин прикрепляется на обслуживание оформить заявление (скачать бланк заявления и скачать бланк информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (формат А5)). По образцу:

Страница 1 (сведения о ребенке)

Страница 2 (сведения о законном представителе ребенка)

На первой странице заявления указываются данные ребенка, на второй – данные законного представителя ребенка. Для детей, до достижения ими совершеннолетия либо после приобретения ими дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия, заявление подается их родителями или другими законными представителями.

2. В этой же медицинской организации получить на руки уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание.

3. С этим уведомлением необходимо явиться в медицинскую организацию, от которой происходит открепление, получить амбулаторную карту и предоставить ее в медицинскую организацию, к которой необходимо прикрепиться.

dgb-17.ru

Прикрепление к поликлинике

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования призывает жителей Москвы воспользоваться своим законным правом на выбор медицинской организации и написать заявление о прикреплении к поликлинике. В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством об охране здоровья не чаще одного раза в год.

Прикрепиться к поликлинике возможно, написав заявление о прикреплении в выбранной медицинской организации либо воспользовавшись услугой на портале госуслуг Московского правительства https://www.mos.ru/services/ в разделе «Здоровье» → «Медицинская помощь» → «Прикрепление к поликлинике». Обращаем внимание, что для получения электронной услуги по прикреплению к поликлинике заявитель должен быть зарегистрирован на Московском портале государственных услуг с вводом СНИЛС.

ВАЖНО: Прикрепиться через портал Mos.ru можно только к медицинским организациям, подведомственным Департаменту здравоохранения г. Москвы.

Выберите поликлинику
из числа медицинских организаций,
участвующих в системе ОМС

При осуществлении выбора медицинской организации,
оказывающей первичную медико-санитарную помощь,
гражданин должен быть ознакомлен с:

перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров

количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников

сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому

Чтобы прикрепиться к поликлинике Вы,
либо Ваш представитель должны

явиться лично
в поликлинику

Читайте так же:  Приоритетное право наследования

(образец можно
получить в регистратуре)

При подаче заявления о прикреплении, поликлиника принявшая заявление осуществляет проверку сведений, указанных в заявлении.

После завершения проверки поликлиника, принявшая заявление, извещает гражданина о прикреплении

После прикрепления Вы получаете
возможность записи на прием к врачу
в электронном виде

В случае если Вы меняете поликлинику, то Вам НЕ НУЖНО открепляться от предыдущей, Выбранная Вами поликлиника сама запросит Вашу медицинскую документацию

Выбор или замена медицинской организации осуществляется путем обращения в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь:

  • гражданином, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме;
  • родителями или другими законными представителями для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме.
  • При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

    • для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:
      • свидетельство о рождении;
      • документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
      • полис обязательного медицинского страхования ребенка;
      • для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:
        • паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;
        • полис обязательного медицинского страхования;
      • для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:
        • удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;
        • для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:
          • паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
          • для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:
            • документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
            • вид на жительство;
            • для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:
              • паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
              • для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:
                • документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;
                • для представителя гражданина, в том числе законного:
                  • документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя;
                  • в случае изменения места жительства — документ, подтверждающий факт изменения места жительства.
                  • www.mgfoms.ru

                    Образец заполнения заявления о прикреплении к детской поликлинике

                    ГБУЗ ЯНАО
                    «Ноябрьская ЦГБ»

                    г. Ноябрьск, ул. Муравленко, 42 б
                    Тел.:
                    регистратура (3496) 35-51-11, 39-84-84
                    справка (3496) 34-19-46
                    e-mail: [email protected]

                    Полезные советы

                    О том, к какому участку городской поликлиники, женской консультации или детской полклиники относится ваш адрес, вы можете узнать из меню «Структура».

                    Для вашего удобства вы можете настроить масштаб отображения сайта. Прокрутите колесо прокрутки мыши, удерживая клавишу CTRL, чтобы увеличить или уменьшить масштаб.

                    Заявление о выборе организации

                    Выбор медицинской организации – дело необходимое!

                    В связи с новыми реформами в системе здравоохранения, ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьская ЦГБ» призывает жителей города заполнить заявление о прикреплении к медицинскому учреждению. Это связано с несколькими причинами:

                  • во-первых, неприкрепленным гражданам будет оказываться только экстренная медицинская помощь, а при оказании плановой мед.помощи предпочтение будет отдаваться прикрепленным;
                  • во-вторых, от количества прикрепленных жителей г. Ноябрьск зависит финансирование больницы, т.е. чем больше прикрепленных, тем больше финансирование больницы, тем новее медицинское оборудование, тем больше квалифицированных медицинских сотрудников, тем качественнее медицинские услуги, оказываемые населению.
                  • в-третьих, выбрать медицинское учреждение и прикрепиться к нему гражданин в праве лишь один раз в год.
                  • Прикрепление никак не отразится на перечне бесплатных услуг. По полису обязательного медицинского страхования бесплатно будет оказываться экстренная медицинская помощь в любом учреждении здравоохранения городов Российской Федерации.

                    ncgb.info

                    Детский лекарь

                    Педиатр Куликов Антон Вячеславович

                    Образец заявления для прикрепления к поликлинике

                    Здравствуйте, уважаемые читатели моего блога!

                    Образец заявления на выбор медицинской организации

                    Некоторое время назад я опубликовал статью «как прикрепиться к детской поликлинике «.

                    Статья оказалась на редкость актуальной. В результате анализа вопросов, которые задавались в комментариях, я пришёл к выводу, что необходимо составить образец заявления о прикреплении к поликлинике (сейчас это называется «выбор медицинской организации).

                    Специально для Вас я подготовил образец о прикреплении к поликлинике в двух вариантах: от лица самого гражданина и от лица законного представителя (ребёнка или лица признанного недееспособным).

                    Чтобы скачать заявление о выборе медицинской организации (в формате .doc и .pdf) , перейдите по любой ссылке (их, на всякий случай) три.

                    Далее скачиваете архив .zip и открываете программой WinRar или 7z.

                    Скачать с Яндекс.Диск

                    Скачать с Dropbox

                    Скачать с Облака mail.ru

                    С уважением, доктор Куликов.

                    Так же рекомендую посмотреть:

                    Поделиться ссылкой:

                    Навигация по записям

                    Добавить комментарий Отменить ответ

                    Здравствуйте. Ответьте пожалуйста. Стою на учете у одного врача педиатра,но хочу перевестись на учет к другому педиатру. Что для этого нужно? Должен ли наш предыдущий врач писать в карточке что мы выбыли от них и поставить печать?

                    Для перевода к другому врачу внутри одного учреждения необходимо написать заявление на имя главного врача.
                    Если речь идёт о разных учреждениях, то вы просто снимаетесь с учёта в одном месте и встаёте на учёт в другом, написав обычное заявление на прикрепление к поликлинике.
                    В карте писать ничего не нужно.
                    Но всегда есть местные тонкости и нюансы, так что лучше всего уточнить у администрации поликлиники.

                    Здравствуйте. Подскажите, пожалуйста. У меня скоро родится ребенок и я теряюсь в выборе поликлинники. На данный момент я прописана и проживаю в чернобольской зоне, но в поликлиннику по месту жительства я не обращалась, т.к. неудобно добираться. Поэтому из села ездию в город, так проще. Я вот тоже бы хотела поставить ребенка на учет в городе, а не по месту жительства. Но мне сказали, если я встану в городе, то чернобыльские на ребенка мне не будут перечислять. Действительно ли это влияет на выплаты?

                    С этим вопросом вам лучше обратиться в департамент по социальной защите вашего региона.
                    Надо точно понимать условия назначения «чернобыльских» выплат.

                    Здравствуйте. Помогите разобраться как быть. Мы купили квартиру в строящемся доме, строительство задерживается(живем на съемной квартире). Родился ребенок соответственно прописать его негде. В поликлинике отказывают в выдаче справок и осмотре без прописки. Как быть?

                    В Конституции записано право каждого гражданина на бесплатную медицинскую помощь.
                    Медицинская помощь (плановая и неотложная) осуществляется по полису ОМС.
                    Соответственно вам необходимо получить полис ОМС на ребёнка.

                    Если нет постоянной регистрации, то подойдёт временная.
                    Можно представить договор аренды на жилье (если таковой имеется) или заявление от хозяина квартиры, в которой Вы проживаете, о том, что он не возражает о выдаче полиса Вам по адресу его собственного жилого помещения.

                    В случае отказа выдачи полиса, обратитесь в учреждение социальной защиты населения, они обязаны представить ходатайство о регистрации в качестве застрахованного лица в территориальный фонд медицинского страхования.
                    Когда дом достроят и вы получите свидетельство о собственности и постоянную регистрацию, то сообщите об этом в страховую компанию, которая выдала полис ОМС.

                    С полисом вам не имеют права отказать в приёме, осмотре и, соответственно, выдаче справок.

                    Добрый день! Проживаем в г.Махачкала. Хотели прикрепить ребенка к детской поликлинике не по месту проживания. Скачал Ваш образец заявления, заполнил и представил заведующей детской поликлиникой. Ей не понравилась последняя строка …»для получения первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу». Прикопалась к словосочетанию «по участковому принципу». на заявление ответила, что может обслуживать только по посещаемости. Обратился в Страховую компанию, но и там тоже не могут разобраться, как быть с этим пунктом. предлагают просто убрать этот пункт… Не знаю как быть./ Олег

                    Конечно уберите этот пункт, так как если вы прикрепляете ребёнка не по месту жительства, то он не нужен.

                    С уважением, Доктор Куликов.

                    Добрый день. Помогите разобраться. Я многодетная мать . Временно проживаем за пределами России в связи с командировкой мужа. Оба русские. оба москвичи. Пописаны в Москве, но не получаем медицинской помощи по месту жительства. На лето приезжаем в Нижний Новгород к родителям. Они живут в пригороде и в местной поликлинике врачей нет. Всех отсылают в город. В областной поликлинике отказали, поскольку нет направления. Хотела просто показать маленьких детей специалистам. Сыновьям 1 год и 2 года. Хотела прикрепиться к поликлинике по моему старому месту жительства. Снимаем в том районе квартиру на лето, но там тоже не обрадовались нам. Сказали. Не Знают, как с нами быть? И Как же быть? С уважением Василиса.

                    Если у детей есть полисы ОМС, то отказывать в осмотре, по идее, не должны.
                    Подобные вопросы решаются у главного врача или руководителя местного управления здравоохранением.

                    detlekar.ru

                    Детская поликлиника №3

                    400033 г. Волгоград, ул. Мясникова, 2, тел. (8442) 70-01-20 приемная, горячая линия: 8-988-019-75-65, e-mail: [email protected]

                    Каждая детская поликлиника имеет закреплённую за ней территорию обслуживания, разделённую на педиатрические участки. Все дети обслуживаются детской поликлиникой и педиатром по месту фактического проживания (а не по месту прописки).

                    На сегодняшний день можно прикрепить ребёнка к детской поликлинике не по месту фактического проживания ребёнка, а к любой детской поликлинике по выбору родителей.

                    В соответствии с Федеральным законом РФ от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент имеет право на выбор врача и выбор медицинской организации.

                    При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

                    Выбирать врача и медицинскую организацию пациент имеет право один раз в год.

                    Прикрепляя ребёнка к детской поликлинике не по месту фактического проживания, думайте сразу: потребуется ли Вам вызов врача на дом. Педиатр не обязан выезжать на вызов не на свою территорию, это сразу оговаривается и фиксируется на бумаге при оформлении заявления о прикреплении к детской поликлинике. Если Вы прикрепляете ребёнка к поликлинике или врачу не по месту фактического проживания ребёнка, ребёнка будут принимать в поликлинике, но могут Вам отказать в вызове врача на дом, патронажах медицинкой сестры и врача на дому, если Вы не договорились с врачом и медицинской сестрой об этом дополнительно и не обеспечили их транспортом.

                    Чтобы прикрепить ребёнка к детской поликлинике потребуется

                  • Предъявить: оригинал свидетельства о рождении ребёнка или паспорт ребёнка (если он старше 14 лет) оригинал страхового полиса, по этим документам ребёнка зарегистрируют в электронной регистратуре. Ксерокопии этих документов подклеиваются в амбулаторную карту ребёнка (форма 112)
                  • Заполнить бланк заявления о прикреплении к детской поликлинике.
                  • В заявлении о прикреплении к детской поликлинике указывается

    Обсуждение закрыто.